克拉玛依区雪莲宾馆贵宾楼F座大堂吧空调维修施工项目“11·1”一般高处坠落事故调查报告

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《新疆维吾尔自治区安全生产条例》的有关规定，经克拉玛依区人民政府批准，于2024年11月1日成立由区应急管理局为牵头，区政府办公室、区纪委监委、区公安分局、区人民检察院、区商务局、区人社局、区住建局等单位相关人员为成员的克拉玛依区雪莲宾馆贵宾楼F座大堂吧空调维修施工项目“11·1”一般高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”）。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位及责任人员的处理意见和事故防范整改措施建议。

事故调查组认定，克拉玛依区雪莲宾馆贵宾楼F座大堂吧空调维修施工项目“11·1”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）事故发生单位基本情况

建设单位：克拉玛依市漠上花开酒店管理有限责任公司，统一社会信用代码：XXXXXXXXXXXXXX，住所：新疆克拉玛依市克拉玛依区油建南路1号运动员公寓；法定代表人：王某；经营范围：住宿服务；物业管理；餐饮管理；餐饮服务；企业管理；旅游业务；会议及展览服务；信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）；旅行社服务网点旅游招徕、咨询服务；组织文化艺术交流活动；土地使用权租赁；住房租赁；非居住房地产租赁；汽车租赁；食品经营；日用百货销售；游艺及娱乐用品销售；办公服务；烟草制品零售；（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

施工单位：克拉玛依市城投城市建设开发有限责任公司，统一社会信用代码：XXXXXXXXXXXXXX，住所：新疆克拉玛依市纬一路8号；法定代表人：李某；成立日期：2012年3月19日；经营范围：造林苗木、绿化苗木、经济林苗木、花卉生产、批发、零售；苗木、花卉检疫；工程施工、市政设施养护工程；建材、五金交电销售；机械设备安装、租赁及销售；混凝土预制品生产与销售；工程项目技术咨询服务；绿化管理；（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）项目基本情况

1.项目基本情况：名称为雪莲宾馆贵宾楼F座大堂吧空调维修项目，位于克拉玛依区油建南路1号雪莲宾馆，本项目为雪莲宾馆贵宾楼F座大堂吧两台空调维修及吊顶恢复，工程概况主要是室内供热新建高大空间供热机组2套，高大空间供热机组供热热源从人防供热系统管线接入，合同签约价格为含税价18.25万元，工期总日历天数60天。

2.项目承包合同：建设单位克拉玛依市漠上花开酒店管理有限责任公司与施工单位克拉玛依市城投城市建设开发有限责任公司于2024年10月15日签订了《维修工程施工合同》，合同主要内容为：雪莲宾馆贵宾楼F座大堂吧两台空调维修及吊顶恢复。合同签约价格为含税价18.25万元，工期总日历天数60天。

3.项目安全生产管理协议：建设单位克拉玛依市漠上花开酒店管理有限责任公司与施工单位克拉玛依市城投城市建设开发有限责任公司于2024年10月15日签订了《施工安全协议》，协议约定了双方的安全生产职责，明确了双方的安全管理责任。协议中第一条第二、三款，第四条明确规定，建设方向施工方就环境、各类系统、电气消防以及消防设施进行交底，积极协助解决施工方提出的安全问题，依据相关法律法规及安全协议的约定对施工方进行安全监督和检查。协议中第二条第三、七款，第三条第二、八、九款明确规定，施工方加强日常安全管理、对员工进行安全培训教育，高处作业等特种作业人员必须持证上岗，高处作业人员必须佩戴安全帽、安全带以及防滑鞋等。

4.项目安装施工方案：施工单位克拉玛依市城投城市建设开发有限责任公司2024年10月15日制定了F座高大空间安装施工方案，工程概况主要是室内供热新建高大空间供热机组2套，高大空间供热机组供热热源从人防供热系统管线接入。方案中明确了施工工序，主要为吊顶拆除→设备机组固定锚板→机组安装→吊顶恢复→设备调试。

（三）事故发生单位安全管理情况

克拉玛依市城投城市建设开发有限责任公司，针对项目制定相关施工方案，方案里明确了施工工序、人员组成、职责划分以及HSE管理措施，要求项目部严格执行安全生产有关规程制度和操作规程，强调特种作业人员必须经过培训持证上岗以及正确佩戴使用劳动防护用品等。下属项目部施工生产过程中，未严格执行公司安全生产规章制度，未按照施工方案工序进行施工，作业现场安全管理不到位，违章指挥作业人员在未取得高处作业操作证的情况下高处作业，未及时发现并制止作业人员违规进入吊顶上方进行高处作业和人员未按规定佩戴使用个人防护装备的行为。

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2024年11月1日16时15分许，克拉玛依市城投城市建设开发有限责任公司对雪莲宾馆贵宾楼F座大堂吧空调维修以及吊顶恢复工程进行脚手架搭设及空调维修前期准备工作；

16时18分许，克拉玛依市城投城市建设开发有限责任公司该工程现场负责人曹某安排项目技术负责人马某口头进行安全和技术交底，指挥施工人员梁某和张某戴着安全带前往三楼吊顶口查看安装区域情况；

到达安装区域后施工人员梁某擅自自行取下穿戴的安全带，在吊顶龙骨上随意走动，行走中由于失足不慎踏空，跌落并砸穿石膏板吊顶而导致坠落；

17时06分许，该工程现场负责人曹某和项目技术负责人马某看到梁某从大堂吧吊顶上坠落，坠落高度约16米。

（二）事故应急救援情况

17时07分许，工友唐某拨打120急救电话；

17时20分许，120急救人员到达现场后将梁某送至新疆维吾尔自治区人民医院克拉玛依医院；

18时48分许，梁某经抢救无效死亡。

（三）应急救援评估

事故发生后，市区领导高度重视，第一时间赶到现场了解情况，现场指挥调度。市区两级政府和相关部门立即开展了应急处置及善后处理工作。从本起事故应急救援处置总体情况看，事故信息上报及时，应急响应迅速，现场处置科学，善后处理得当。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况：事故共造成1人死亡。

（二）事故现场勘查情况：调查组经过现场勘验，坠落点位于贵宾楼F座大堂吧吊顶，吊顶材质为石膏板，吊顶距离室内地面约16米，施工现场准备了2台15米固定式脚手架。

四、事故原因

（一）直接原因

克拉玛依市城投城市建设开发有限责任公司施工人员梁某安全意识淡薄，违章冒险作业，在未取得高处作业操作证的情况下违规作业，擅自自行取下穿戴的安全带，在吊顶龙骨上随意走动，行走中由于失足不慎踏空，跌落并砸穿石膏板吊顶，从距地面16米处坠落，导致事故发生。

（二）间接原因

克拉玛依市城投城市建设开发有限责任公司下属项目部未对高处作业风险进行有效识别，作业现场安全管理不到位，未按照施工方案工序进行施工，未有效开展安全生产教育培训并如实记录，违章指挥作业人员在未取得高处作业操作证的情况下高处作业，未及时发现并制止作业人员违规进入吊顶上方进行高处作业和人员未按规定佩戴使用个人防护装备的行为。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

根据国家有关法律法规的规定，事故调查组依据事故调查情况和原因分析，认定下列人员和单位应承担相应的责任，并作出如下处理建议：

（一）对免予追究责任人员的建议

梁某，系克拉玛依市城投城市建设开发有限责任公司施工人员。对作业环境潜在的安全风险隐患认识不足，未按照规定经专门的安全作业培训，未取得高处作业操作证，未按规定佩戴使用个人防护装备，违章冒险作业而导致事故发生。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，对事故负有直接责任，鉴于其已死亡，建议不再追究其责任。

（二）对事故责任单位的处理建议

克拉玛依市城投城市建设开发有限责任公司，下属项目部未严格落实现场安全管理责任，对施工人员安全教育培训不到位，特种作业人员未持证上岗作业，未采取技术、管理措施，未及时发现并消除事故隐患，未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴和使用劳动防护用品。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，对事故的发生负有责任，建议克拉玛依区应急管理局对该公司依法依规进行处理。

（三）对相关责任人员的处理建议

1.王某，克拉玛依市城投城市建设开发有限责任公司安全总监，未依法履行安全生产管理职责，未组织开展危险源辨识和评估，未督促落实安全管理措施。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，对事故的发生负有管理责任，建议克拉玛依区应急管理局对其依法依规进行处理。

2.任某，克拉玛依市城投城市建设开发有限责任公司项目负责人，未依法履行安全生产管理职责，未及时制止和纠正违章指挥、违反操作规程的行为；未检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，对事故的发生负有管理责任，建议克拉玛依区应急管理局对其依法依规进行处理。

六、事故防范和整改措施建议

为深刻吸取事故教训，切实做好安全生产工作，有效防范生产安全事故的发生，针对该起事故提出以下防范和整改措施：

（一）克拉玛依市城投城市建设开发有限责任公司深刻吸取此次事故教训，严格落实本单位的安全生产责任制，严格执行作业现场安全管理规定，认真排查特种作业人员持证上岗情况，杜绝非特种作业人员从事特种作业。依法对从业人员进行安全生产教育，加强从业人员的培训教育工作，提高辨识风险隐患的能力，督促、检查项目施工的安全生产工作，监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用标准的劳动防护用品，及时消除事故隐患，预防各类事故的发生。

（二）克拉玛依市漠上花开酒店管理有限责任公司要汲取事故教训，加强安全生产监督检查，主动积极将施工项目对属地以及相关监管部门进行报备，重点抓好高处作业风险防范，严格执行国家标准和行业标准，严格检查落实防人身事故各项安全措施，坚决杜绝同类事故再次发生。

（三）深化建筑施工领域专项整治，严格审查施工条件，要进一步落实安全生产“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”职责，深刻吸取事故教训，层层压实责任，强化安全管理，加强对特殊作业全过程的安全监管工作，依法依规严格审查各企业施工安全技术措施，对未按要求施工、不按要求编制施工安全技术措施的违法行为予以坚决打击。

（四）全区各部门、各单位要认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要论述，坚持人民至上、生命至上，进一步明确责任、强化措施，加强安全生产教育和培训，结合安全生产治本攻坚三年行动，全面强化本行业领域安全监管工作，增强安全意识和能力。督促企业严格落实安全生产主体责任，做好安全生产风险辨识和隐患排查治理工作，增强风险辨识的能力和防范意识，有效防止和减少生产安全事故发生。