2025年1月5日17时38分，新疆康之城健身服务有限责任公司（以下简称“康城游泳馆”）游泳池发生一起淹溺事故，造成1人死亡，直接经济损失1.6404万元。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、询问谈话、调查取证、综合研析，查明了事故发生经过，查清了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了事故处理和整改防范措施建议。
事故调查组认定，新疆康之城健身服务有限责任公司“1·5”一般淹溺事故是一起企业违法经营，游泳池现场安全管理不到位，游泳者马某某在泳池中突然失去意识淹溺和沉没未被游泳馆内救生员及时发现并施救导致溺亡的生产安全责任事故。
一、基本情况
（一）事故发生单位基本情况
康城游泳馆成立于2024年8月9日，法定代表人为杨某某，注册资本为20万元，统一社会信用代码为9165**********7R9C，企业注册地址位于新疆克拉玛依市克拉玛依区，所属行业为体育，主营项目为健身休闲活动、高危险性体育运动（游泳），从业人员27人。
（二）事故发生前生产经营情况
1.审批（许可）情况
截至2025年1月5日，康城游泳馆取得了《营业执照》，由克拉玛依区卫生健康委员会颁发的《卫生许可证》（克区卫公证字〔2024〕650203-000230号），未取得《高危险性体育项目经营许可证》《公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查意见书》《建设工程消防验收备案凭证》《建设工程消防验收备案抽查结果通知书》。
图1 事故位置示意图
2.泳池概况
康城游泳馆2024年12月15日游泳池投入使用，成人泳池长22米、宽13米，面积286平方米，不分深浅水区，不带出发台，2个出入水扶梯，扶梯经过光滑的倒角处理，无粗糙或锐角部位，排水设施设置了安全防护罩，有广播设施，水深为1.4米，共有5个泳道，无每日水温监测记录和除湿器使用记录。
克拉玛依市腾图建筑工程技术咨询有限公司按照《中华人民共和国建筑法》《中华人民共和国消防法》、国务院《建设工程质量管理条例》《建设工程勘察设计管理条例》、住房城乡建设部《房屋建筑和市政基础设施工程施工图设计文件审查管理办法》等有关法律、法规、规章和技术标准现场实地勘察，康城游泳健身人防平战转换方案工程施工图设计文件，符合地基基础和主体结构安全性、消防安全性、工程建设强制性标准及有关法律、法规、规章的要求（报告编号：6502032408210101-DW002）。
新疆申基检测服务有限公司于2024年12月9日和2024年12月27日现场实地勘察池水微生物项目、场所微生物项目、温度、湿度、噪声、风速、室内空气、化学因素均符合国标要求（报告编号：2024GG160、2024GG309）。
3.安全管理情况
康城游泳馆建立了《防溺水现场处置方案》《救生员岗位职责》《儿童游泳注意事项》《文明游泳须知》《泳池安全管理制度》《救生心肺复苏图》《溺水抢救操作规程》等规定制度，泳池墙壁明显位置上悬挂了《救生心肺复苏图》《溺水抢救操作规程》《泳池安全管理制度》《救生员岗位职责》《游泳池水质检测制度》《泳池卫生检查制度》《文明游泳须知》《游泳五病须知》。醒目位置张贴了“严禁跳水”“防滑”“严禁追跑打闹”“佩戴泳帽”等必要的安全警示标志，公共区域安装了安全监控摄像系统。配备了救生员2人，其中1人有从业资格，1人无从业资格，设置了救生观察台2个，救生圈1个，救生衣1个，救生板1个，救生杆1个，存在救生员无证、救生观察台数量不足、无安全教育培训、应急演练记录等重大事故隐患。
二、事故发生经过和事故救援情况
（一）事故发生经过
2025年1月5日，17点20分，马某某（死者）进入泳池。
17点21分，马某某开始游泳，自由泳和蛙泳交叉的方式游泳连续游泳6个来回，约261米后双手搭在池岸和出入水扶梯处背靠泳池墙面休息。
17时38分，突然向右侧倾倒溺入泳池，没有挣扎呼救。
17时39分，马某某头部露出水面，身体倚靠分道浮标短暂上浮后继续溺入泳池。
17时49分，马某某被泳池中其他的健身会员发现并呼叫救生员，健身会员和救生员将其扶到岸边进行心肺复苏。
17时50分，工作人员拨打了120。
18时00分，120到达游泳馆。
18时16分，120急救车送到自治区人民医院克拉玛依医院救治。
20时20分，经自治区人民医院克拉玛依医院抢救无效宣告死亡。
（二）事故信息接报及响应情况
2025年1月5日17时38分，康城游泳馆发生一起溺水事故。
18时30分，现场工作人员拨打110报警。
18时38分，区应急管理局将事故信息上报市应急管理局，并在24小时内上报生产安全事故统计信息直报系统。
（三）事故现场应急处置情况
1.相关部门应急处置
接到事故报告后，克拉玛依区文化体育广播电视和旅游局、克拉玛依区城市管理局等相关单位第一时间赶到现场开展应急处置和事故调查工作，事故后果没有进一步扩大。
2.企业应急处置
泳池救生员立刻对马某某实施心肺复苏，现场抢救至120到达，清理泳池内无关人员保护现场并拨打报警电话。
（四）善后情况
事故发生后，康城游泳馆负责人向马某某家属支付了慰问金5000元整，但就赔偿问题双方未达成一致。
（五）应急救援评估
1.相关政府职能部门
事故发生后，相关政府职能部门信息上报及时，应急响应迅速，应急处置工作有序有效，应急救援处置得当。
2.康城游泳馆
事故发生后康城游泳馆第一时间拨打了120急救电话，并对溺水人员进行前期处置，但是经过11分钟才发现溺水人员马某某，救援不及时，处置不得当。
三、人员伤亡和直接经济损失情况
1.伤亡人员情况：事故共造成1人死亡。
2.直接经济损失：共计1.6404万元，其中120抢救费用0.24万元、慰问金0.5万元、丧葬费用0.9004万元。
四、事故原因
（一）直接原因分析
新疆康之城健身服务有限责任公司游泳池现场安全管理不到位，游泳者马某某在泳池内休息过程突然失去意识沉没，未被游泳馆内救生员及时发现并施救，导致溺亡。
（二）间接原因分析
1.康城游泳馆
（1）康城游泳馆未按照《体育场所开放条件与技术要求（游泳场所）》（GB19079.1—2013）配备相应数量的持证救生员和救生观察台。涉事的游泳池面积约为286㎡，按规定需配备救生观察台3个、持证救生员4名，而在事故发生期间，只配备救生观察台2个、救生员1名。
（2）康城游泳馆在岗救生员未取得从业资格，违反《救生员岗位职责》，在岗履职期间，辅导他人游泳，未认真关注池内动态。
（3）安全教育培训缺失。康城游泳馆未制定教育培训工作计划，无安全生产教育和培训档案，未保证工作人员具备必要的安全知识。
（4）未按规定建立生产安全事故隐患排查治理制度，康城游泳馆未能及时消除救生员和救生观察台不足的生产安全事故隐患。
2.克拉玛依区文化体育广播电视和旅游局
2025年1月2日，克拉玛依区文化体育广播电视和旅游局联合相关部门开展了执法检查，发现康城游泳馆未经批准擅自经营高危险性体育项目的违法行为，对店长王某进行口头警告和要求整改并将违法行为现场移交区城市管理局。但未能配合执法部门采取有效措施处理康城游泳馆无证经营违法行为，安全生产监管不严不实。
3.克拉玛依区城市管理局
2025年1月2日，克拉玛依区城市管理局文化市场执法队联合相关部门开展了执法检查。执法人员现场发现康城游泳馆尚未取得《高危体育项目经营许可证》，对康城游泳馆制发了《责令改正通知书》，责令其立即停止未经许可经营高危险性体育项目的行为。2025年1月3日，克拉玛依区城市管理局文化市场执法队到康城游泳馆，再次对其店长王某口头强调未办理完成高危体育项目许可手续，不得擅自营业。但未进行处罚，也未采取强制措施关停，导致康城游泳馆违法行为未得到实质性纠正，执法“宽松软”。
（三）事故相关检验检测和鉴定情况
1.克拉玛依市中心医院体检报告（体检编号：2408290004）异常结果：动脉粥样硬化、高血压、腹型肥胖、甲状腺结节、高尿酸血症、高脂血症、肺结节、肺索条、血肌酐增高、脂肪肝、腰椎病、尿素氮增高、血清肌酸激酶增高、尿微量白蛋白增高、屈光不正，健康预评估为中危人群，报告建议在心血管科进行进一步治疗。
2.克拉玛依市中心医院开具的居民死亡医学证明（推断书）死亡原因为淹溺和沉没。根据院方出具的尸检知情同意书和公安机关出具的尸体处理审批表，家属了解尸检是查明死因、明确诊断不可替代的重要手段，可以提供最有说服力的医学依据，但最终未选择尸检，因此难以准确鉴定马某某失去意识的具体原因。
五、事故责任认定及处理建议
（一）对相关责任人员的处理建议
杨某某，作为康城游泳馆法定代表人，未按执法部门要求立即停止违法行为，进行隐患整改，未按《经营高危险性体育项目许可管理办法》有关规定办理《高危险性体育项目经营许可证》，未严格按照《体育场所开放条件与技术要求》（GB19079.1-2013）相关规定配备救生观察台，未聘请足够数量持证救生人员，安排未取得专业证书人员担任救生员工作，未有效组织实施本单位的安全生产岗位职责、安全生产规章制度，对从业人员安全教育培训落实不到位，对该起事故负有主要领导责任。其行为违反了《经营高危险性体育项目许可管理办法》第七条，《体育场所开放条件与技术要求》（GB19079.1-2013）游泳场所部分的第4条、第7.1.1条、第7.2条以及《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）项、第（五）项、第四十六条第一款的相关规定。由克拉玛依区应急管理局依法依规对其进行处罚。
王某，作为康城游泳馆店长，未按执法部门要求立即停止违法行为，进行隐患整改，未能及时制止和纠正公司雇佣无从业资格的人员担任救生员，未能及时排查生产安全事故隐患，未组织安全教育培训工作，其管理存在漏洞，导致事故发生，对事故发生负重要安全管理责任。其行为违反了《经营高危险性体育项目许可管理办法》第七条，《体育场所开放条件与技术要求》（GB19079.1-2013）游泳场所部分的第4条、第7.1.1条、第7.2条以及《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）项、第（五）项、第四十六条第一款的相关规定。由克拉玛依区应急管理局依法依规对其进行处罚。
蒲某某，作为康城游泳馆当日值班救生员，无救生员资格，擅自从事救生员工作，在岗履职期间，辅导他人游泳，未能第一时间判断死者处于溺水状态并主动及时采取有效措施施救，对事故负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的相关规定。由克拉玛依区应急管理局依法依规对其进行处罚。
（二）对事故责任单位的处理建议
新疆康之城健身服务有限责任公司，安全生产主体责任落实不到位。未按《经营高危险性体育项目许可管理办法》有关规定办理《高危险性体育项目经营许可证》从事游泳馆经营活动，未严格按照《体育场所开放条件与技术要求》 （GB19079.1-2013）游泳场所部分相关规定配备救生观察台和救生人员，未对从业人员进行安全生产教育和培训，安排未取得从业资格证书人员担任救生员工作，未及时消除救助人员数量和救生观察台数量不足的生产安全事故隐患，对事故发生负有主要责任。其上述行为违反了《体育场所开放条件与技术要求》（GB19079.1-2013）游泳场所部分的第4条、第7.1.1条、第7.2条，《经营高危险性体育项目许可管理办法》第七条、第二十四条以及《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）项、第（五）项、第二十八条第一款和第四款、第四十六条第一款的相关规定。由克拉玛依区应急管理局依法依规对其进行处罚。
（三）给予相关政府单位的处理建议
克拉玛依区文化体育广播电视和旅游局，在克拉玛依康之城健身服务有限责任公司“1·5”一般淹溺事故中，存在监管失职、未有效履行安全检查职责等问题，相关责任线索及调查材料移交克拉玛依区委纪委监委开展调查处置工作。
克拉玛依区城市管理局，在克拉玛依康之城健身服务有限责任公司“1·5”一般淹溺事故中，存在监管失职、未有效履行安全检查职责等问题。相关责任线索及调查材料移交克拉玛依区委纪委监委开展调查处置工作。
六、事故防范和整改措施
（一）康城游泳馆要严格遵守有关法律法规，加强安全生产投入，完善各项安全设施，配备符合实际要求的在岗持证救生员，按要求办理相关许可证件，未经许可，不得擅自从事生产经营活动。要加强游泳救生员的管理，定期进行有针对性的培训教育，增强安全意识，杜绝麻痹大意思想，对于其他从业人员也应当按照相关法律法规规定，制定并实施安全教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技能，熟悉并严格执行相关的安全生产规章制度。要加强经营过程中安全管理和检查工作，全面排查游泳池现场的安全风险隐患，制定安全预防措施，弥补存在的薄弱环节，努力提升现场安全管理水平，避免类似事故的再次发生。
（二）克拉玛依区文化体育广播电视和旅游局要加大对辖区内游泳池的安全检查指导力度，督促其全面落实安全管理主体责任。要加强对游泳池等高危险性体育项目的日常监管、检查力度，配合执法部门严厉打击非法违法行为。建议由克拉玛依区文化体育广播电视和旅游局，开展康之城健身服务有限责任公司“1·5”一般淹溺事故警示教育，防范同类事故及其他可能导致溺亡的事故发生。同时，要以安全生产治本攻坚三年行动为契机，全面开展本行业领域、本辖区安全隐患排查检查，摸清底数、完善机制、闭环整改、集中攻坚，确保整改到位、隐患消除。
（三）克拉玛依区城市管理局作为行使体育领域的行政处罚以及与行政处罚相关的行政检查、行政强制职能的部门，对高危险性体育项目经营资质情况和高危险性体育项目的救助人员低于规定数量的违法行为进行重点整顿。加大体育普法力度，大力宣传普及体育领域法律法规，及时曝光违法违规典型案件，加强对体育从业人员的警示教育。
（四）昆仑路街道办事处要切实落实属地管理责任，加强对辖区内生产经营单位安全生产状况进行监督检查，排查辖区内同类游泳池存在的隐患，督促企业落实安全生产主体责任，加大隐患排查力度，采取有效措施及时消除事故隐患，避免类似事故的发生。
（五）全区各部门、各单位要认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要论述，坚持人民至上、生命至上，进一步明确责任、强化措施，加强安全生产教育和培训，结合安全生产治本攻坚三年行动，全面强化本行业领域安全监管工作，增强安全意识和能力。督促企业严格落实安全生产主体责任，做好安全生产风险辨识和隐患排查治理工作，增强风险辨识的能力和防范意识，有效防止和减少生产安全事故发生。
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